CDC Büyüme Eğrileri ve WHO Standartları: Farklar ve Klinik Sonuçları

CDC büyüme eğrileri ile WHO büyüme standartları, aynı çocuğu farklı sınıflara yerleştirebilir. Amerikan literatürüne, uluslararası ders kitaplarına ya da yurt dışından gelen epikrizlere bakan diyetisyen, "persentil 90" veya "persentil 96" gibi bir değerin hangi referansa göre verildiğini sorgulamadan yorum yaptığında obezite, zayıflık ve bodurluk kararları değişebilir. Bu yazı iki sistemi yöntem, kesme noktası ve klinik sonuç açısından karşılaştırıyor.

CDC 2000 eğrileri, 1963–1994 arası ABD nüfus verisinden türetilmiş tanımlayıcı bir referanstır; WHO 2006 standartları ise optimal koşullarda anne sütüyle büyüyen çocuklardan elde edilmiş, çocukların nasıl büyümesi gerektiğini gösteren bir standarttır. CDC bile 0–2 yaş için WHO'yu önerir. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı uygulamaları WHO temellidir.

Referans ile standart arasındaki temel fark

Büyüme eğrisi tartışmasının özü, "referans" ve "standart" kavramlarının ayrımıdır.

• Referans (tanımlayıcı): Belirli bir nüfusun belirli bir dönemde nasıl büyüdüğünü gösterir. O nüfusta obezite yaygınsa eğriler de bu durumu yansıtır.
• Standart (normatif): Sağlıklı büyümeyi destekleyen koşullarda çocukların nasıl büyümesi gerektiğini tanımlar. Çalışmaya alınan çocuklar sağlıklı, anne sütüyle beslenen, sigara içmeyen annelerin çocuklarıdır.

WHO'nun 0–5 yaş eğrileri bir standarttır; CDC 2000 eğrileri ve WHO'nun 5–19 yaş eğrileri ise referanstır. WHO sisteminin genel mimarisini ve hangi yaşta hangi eğrinin seçileceğini WHO büyüme eğrileri rehberinde ayrıntılı anlattık; bu yazıda odak CDC ile farklardır.

CDC büyüme eğrileri nasıl oluşturuldu?

CDC 2000 büyüme eğrileri, ABD'de 1963–1994 yılları arasında yapılan beş ulusal sağlık ve beslenme araştırmasının verisinden türetilmiştir. İki yaş grubu için ayrı setler vardır: 0–36 ay ve 2–20 yaş. Obezite salgınının eğrileri yukarı çekmesini önlemek için 6 yaş üstü çocuklarda en son araştırmanın (NHANES III) ağırlık verileri ağırlık ve VKİ eğrilerinden çıkarılmıştır.

Bebeklik verisinin önemli kısmı, o dönemde ABD'de yaygın olan formül mamayla beslenen bebeklerden gelir. Bu, CDC'nin bebek eğrilerinin anne sütüyle beslenen bebeklerin fizyolojik büyüme örüntüsünü yansıtmamasının ana nedenidir.

CDC eğrileri persentil odaklıdır: 3., 5., 10., 25., 50., 75., 85., 90., 95. ve 97. persentil çizgileri basılıdır. 2022'de ağır obez çocuklarda 97. persentilin üstünü ayırt edebilmek için genişletilmiş VKİ eğrileri yayımlanmıştır.

WHO büyüme standartları nasıl oluşturuldu?

WHO Çok Merkezli Büyüme Referans Çalışması (MGRS), 1997–2003 yılları arasında Brezilya, Gana, Hindistan, Norveç, Umman ve ABD'de yürütüldü. Çalışmaya yalnızca sağlıklı, en az 4–6 ay yalnızca anne sütü alan, tamamlayıcı beslenmeye uygun zamanda geçen ve sigara içmeyen annelerin çocukları dahil edildi.

En önemli bulgu, bu koşullar sağlandığında altı farklı ülkedeki çocukların birbirine çok benzer büyüdüğüydü. Bu, 0–5 yaş standartlarının etnik kökenden bağımsız olarak tüm dünyada kullanılabileceği sonucunu destekledi. 5–19 yaş için WHO, 1977 NCHS verisini yeniden analiz ederek 0–5 yaş standartlarıyla uyumlu bir referans (WHO 2007) oluşturdu.

CDC ve WHO: yöntem karşılaştırması

Kesme noktaları neden farklı sonuç verir?

İki sistem yalnızca farklı nüfuslara dayanmakla kalmaz, eşikleri de farklı yerlere koyar. Z-skoru ile persentil arasındaki dönüşümü hatırlamak burada kritiktir: +1 SD yaklaşık 84., +1,645 SD 95., +2 SD ise 97,7. persentile karşılık gelir. Bu dönüşümün mantığını persentil mi z-skoru mu yazısında anlattık.

Dolayısıyla okul çağında:

• CDC'nin fazla kilo eşiği (85. persentil), WHO'nun +1 SD eşiğine çok yakındır.
• CDC'nin obezite eşiği (95. persentil ≈ +1,65 SD), WHO'nun obezite eşiğinden (+2 SD) belirgin biçimde düşüktür.
• CDC'nin düşük eşiği (5. persentil ≈ −1,65 SD), WHO'nun −2 SD eşiğinden yüksektir; yani CDC daha fazla çocuğu "düşük" olarak işaretler.

Çalışılmış örnek: yalnızca eşik etkisi

10 yaşında bir kız çocuğunun yaşa göre VKİ'si, kullanılan referansta z = +1,8 bulunmuş olsun. Bu değer yaklaşık 96. persentile karşılık gelir.

1. CDC mantığıyla: 96. persentil ≥ 95. persentil olduğundan çocuk obez sınıfına girer.
2. WHO mantığıyla: +1,8 SD, +1 ile +2 arasındadır; çocuk fazla kilolu sınıfına girer.

Gerçekte iki referansın medyan ve dağılımları da farklı olduğundan aynı çocuğun z-skoru iki sistemde birebir aynı çıkmaz; ancak örnek, kesme noktası farkının tek başına bile sınıfı değiştirebildiğini gösterir. Epikriz veya literatürdeki bir sınıflamayı kendi değerlendirmenizle karşılaştırırken bu nedenle önce referansı ve eşiği sorgulayın.

Bebeklikte büyüme örüntüsü farkı

Anne sütüyle beslenen bebekler ilk 2–3 ayda hızlı kilo alır, ardından formül mamayla beslenen bebeklere göre daha yavaş kilo alır. CDC eğrileri bu yavaşlamayı "yetersiz büyüme" gibi gösterebilir. Bunun klinik sonuçları şunlardır:

• CDC eğrisiyle izlenen, anne sütü alan 6–12 aylık bebeklerde gereksiz "büyüme yetersizliği" şüphesi ve erken mama takviyesi önerisi riski,
• WHO standartlarıyla ilk 6 ayda daha fazla bebeğin düşük ağırlıklı, 6 aydan sonra ise daha az bebeğin düşük ağırlıklı sınıflanması,
• WHO boy standartları CDC'den daha yüksek olduğu için bodurluk (boy yaşa göre < −2 SD) oranlarının WHO ile daha yüksek bulunması,
• Okul öncesi dönemde WHO ile daha fazla çocuğun fazla kilolu olarak saptanması.

Bu farklar nedeniyle CDC 2010'da ABD'de 0–2 yaş için WHO standartlarının kullanılmasını önermiş ve bu yaş grubunda eşik olarak 2,3. ve 97,7. persentili (±2 SD) benimsemiştir. 2 yaş sonrası için ABD'de CDC eğrileri kullanılmaya devam etmektedir.

Türkiye'de hangi eğri kullanılmalı?

Türkiye'de Sağlık Bakanlığı'nın bebek, çocuk ve ergen izlem uygulamaları WHO büyüme standartlarını temel alır. Türk çocuklarından elde edilmiş ulusal referans eğriler de (İstanbul verisine dayanan ulusal persentil eğrileri gibi) özellikle pediatrik endokrinoloji pratiğinde kullanılır.

Pratik bir yaklaşım şöyle özetlenebilir:

1. 0–5 yaş: WHO 2006 standartları; çocuğun etnik kökeninden bağımsız olarak.
2. 5–19 yaş: WHO 2007 referansı ile yaşa göre VKİ z-skoru; kurum protokolüne göre ulusal referanslarla birlikte.
3. Yurt dışı kaynaklı veri: Epikrizde CDC persentili varsa kendi değerlendirmenizi WHO ile yeniden hesaplayın ve raporda hangi referansı kullandığınızı belirtin.
4. Araştırma ve karşılaştırma: Uluslararası karşılaştırmalarda IOTF (Uluslararası Obezite Görev Gücü) kesme noktaları da kullanılır; yetişkin VKİ 25 ve 30 değerlerine karşılık gelen yaşa özgü eşiklerdir.

Tüm yaş gruplarında referansı karıştırmamak kritik bir kuraldır: aynı çocuğun izleminde referans değiştirildiğinde eğride yapay bir kanal değişimi görülebilir. Çocuklarda obezite sınıflamasının ayrıntıları için çocukluk çağı obezitesi değerlendirmesi, yaş gruplarına göre persentil tabloları için çocuk boy kilo persentil tablosu yazılarımıza bakabilirsiniz.

Kesme noktalarının klinik karşılığı

Tablo, sınır bölgelerindeki çocukların iki sistemde farklı sınıflanabileceğini gösterir. Uç değerlerde (örneğin > +3 SD veya < −3 SD) iki sistem büyük ölçüde aynı sonuca varır.

EVA.Insight'ta büyüme değerlendirmesi hangi referansla yapılır?

EVA.Insight, pediatrik antropometride yalnızca WHO sistemini kullanır: 0–5 yaş için WHO 2006 standartları, 61. aydan itibaren WHO 2007 referansı. Danışan kaydına yaş (yıl, ay ve gün olarak), cinsiyet, ağırlık, boy ve gerekiyorsa baş çevresi ile üst orta kol çevresi girildiğinde; yaşa göre ağırlık, yaşa göre boy, boya göre ağırlık, yaşa göre VKİ, yaşa göre baş çevresi ve 3–60 ay için yaşa göre üst orta kol çevresi olmak üzere altı göstergenin z-skoru ve persentili LMS yöntemiyle hesaplanır. Prematürede düzeltilmiş yaş kullanılır; en az iki ölçümde trend grafiği oluşur. Yurt dışından CDC persentiliyle gelen bir çocuğu bu şekilde WHO'ya göre yeniden değerlendirebilirsiniz. Ayrıntılı iş akışı online z-skoru hesaplama rehberinde; programı ücretsiz deneme sayfasından açabilirsiniz.

Özet

• CDC 2000 eğrileri ABD nüfusuna dayalı bir referans, WHO 2006 standartları anne sütüyle büyüyen sağlıklı çocuklara dayalı bir standarttır.
• CDC'nin obezite eşiği (95. persentil) WHO'nun +2 SD eşiğinden düşüktür; sınır bölgelerde aynı çocuk farklı sınıflanabilir.
• Anne sütüyle beslenen bebekler CDC eğrisinde 6 aydan sonra yavaş büyüyor gibi görünebilir; CDC de 0–2 yaş için WHO'yu önerir.
• Türkiye'de WHO temellidir; yurt dışı kaynaklı CDC persentilleri WHO'ya göre yeniden hesaplanmalıdır.
• Aynı çocuğun izleminde referans değiştirilmemeli, raporda kullanılan referans belirtilmelidir.