Crohn ve Ülseratif Kolitte Beslenme: ESPEN ve ECCO Önerileri

İnflamatuvar bağırsak hastalıkları (İBH), yani Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, beslenmeyi hem etkileyen hem de ondan etkilenen kronik hastalıklardır. Crohn hastalarının önemli bölümünde tanı anında kilo kaybı vardır ve malnütrisyon, ameliyat komplikasyonları ile yaşam kalitesi arasında güçlü bir ilişki bulunur. Crohn beslenme yaklaşımı yalnızca "neyi yememeli" sorusu değildir; tarama, eksikliklerin düzeltilmesi, gerektiğinde enteral beslenmeyle remisyon indüksiyonu ve hastalığın yerleşimine göre bireyselleştirilmiş bir plan gerektirir.

Crohn ve ülseratif kolitte evrensel bir "İBH diyeti" yoktur. ESPEN, tüm hastaların tanıda ve düzenli aralıklarla malnütrisyon açısından taranmasını, aktif hastalıkta proteinin 1,2–1,5 g/kg/gün'e çıkarılmasını önerir. Çocuk Crohn hastalığında ilk basamak remisyon tedavisi 6–8 haftalık özel enteral beslenmedir; demir, B12 ve D vitamini eksiklikleri düzenli izlenir.

İBH'de malnütrisyon neden sık?

Malnütrisyon Crohn hastalığında ülseratif kolitten daha sık ve daha ağırdır, çünkü Crohn ince bağırsağı da tutabilir. Başlıca mekanizmalar:

• Azalmış alım: Karın ağrısı, bulantı ve yemekle artan yakınmalar nedeniyle hasta yemekten kaçınır; kendi kendine uygulanan gereksiz kısıtlamalar durumu ağırlaştırır.
• Malabsorpsiyon: İnce bağırsak tutulumu, rezeksiyonlar ve bakteriyel aşırı çoğalma.
• Artmış kayıp: Bağırsak lümenine protein ve kan kaybı, ishal.
• Artmış gereksinim: Aktif inflamasyon, fistüller, ateş.
• İlaç etkileşimleri: Kortikosteroidler kalsiyum ve kemik metabolizmasını, metotreksat ve sülfasalazin folat metabolizmasını etkiler.

ESPEN'in İBH kılavuzu (2023 güncellemesi), hastaların tanıda ve düzenli aralıklarla NRS 2002 veya MUST gibi geçerli araçlarla taranmasını önerir. Tarama araçlarının puanlaması için NRS 2002 ve MUST ile malnütrisyon taraması yazısına bakabilirsiniz. Obez İBH hastalarında da sarkopeni ve mikrobesin eksikliği görülebileceği unutulmamalıdır; VKİ normal veya yüksek diye tarama atlanmamalıdır.

Enerji ve protein gereksinimi

ESPEN'e göre İBH hastalarının enerji gereksinimi genellikle sağlıklı bireylerden farklı değildir; kişiye özgü hesaplama yeterlidir. Protein ise hastalık aktivitesine göre ayarlanır:

Çalışılmış örnek: Aktif ileokolonik Crohn hastalığı olan, 60 kg ağırlığında, 28 yaşında kadın. Protein hedefi 60 × 1,2–1,5 = 72–90 g/gün. Mifflin-St Jeor ile BMH (boy 168 cm): 10 × 60 + 6,25 × 168 − 5 × 28 − 161 = 600 + 1.050 − 140 − 161 = 1.349 kcal. Hafif aktivite faktörü 1,375 ile toplam enerji yaklaşık 1.855 kcal/gün. Hasta son 3 ayda 66 kg'dan 60 kg'a indiyse (%9 kayıp) kilo kazanımı için hedefe 300–500 kcal eklenmesi düşünülebilir. Enerji denklemlerinin seçimi için BMH hesaplama yazısına bakabilirsiniz.

Remisyon indüksiyonunda enteral beslenme

Özel (eksklüzif) enteral beslenme (EEN): Tüm enerjinin yalnızca polimerik formülle, 6–8 hafta boyunca karşılanmasıdır. ECCO/ESPGHAN pediatrik Crohn kılavuzu, EEN'i aktif luminal Crohn hastalığı olan çocuklarda remisyon indüksiyonunda ilk basamak tedavi olarak önerir; steroide benzer remisyon oranları sağlar, mukozal iyileşme ve büyüme üzerindeki etkisi daha olumludur. Polimerik formüller elemental formüllerden daha az etkili değildir ve daha lezzetlidir. Erişkinde EEN steroid kadar etkili bulunmamıştır, ancak steroid kullanamayan veya ameliyata hazırlanan hastada seçenektir.

Crohn hastalığı dışlama diyeti (CDED) + kısmi enteral beslenme (PEN): Enerjinin bir bölümünü formülden, kalanını belirli besinlerin serbest, belirli besinlerin (işlenmiş gıdalar, bazı katkı maddeleri, süt ürünleri, buğday vb.) dışlandığı yapılandırılmış bir diyetten karşılar. Hafif-orta aktif pediatrik Crohn hastalığında EEN'e benzer remisyon oranları ve daha iyi tolerans gösterilmiştir; ESPEN 2023 kılavuzu da bu yaklaşımı bir seçenek olarak tanır. Erişkinlerdeki kanıt daha sınırlıdır.

EEN'de formül seçimi, enerji yoğunluğu ve ilerleme hızı için enteral beslenme rehberi yazısına, piyasadaki ürün gruplarının karşılaştırması için tıbbi beslenme ürünleri yazısına bakabilirsiniz. Ülseratif kolitte ise enteral beslenmenin remisyon sağladığına dair kanıt yoktur; destek amaçlı kullanılır.

Atak döneminde oral beslenme

Aktif hastalıkta ilk hedef, alımı mümkün olan en yüksek düzeyde tutmaktır. ESPEN, oral alım yetersiz kaldığında ilk basamak olarak oral nütrisyonel destek (ONS) ürünlerini önerir; çoğu hastada günde 400–600 kcal ek destek kilo kaybını durdurmaya yeter. Pratik öneriler:

• Üç büyük öğün yerine 5–6 küçük öğün; ağrı ve tokluk hissi azalır.
• İshalli dönemde geçici olarak düşük kalıntılı, iyi pişmiş, kabuksuz ve çekirdeksiz sebze-meyve; yakınmalar gerileyince lif kademeli artırılır.
• Kayıpları karşılayacak sıvı ve tuz; yüksek debili ishalde oral rehidrasyon içecekleri.
• Proteini her öğüne dağıtmak: yumurta, yoğurt, balık, tavuk, lor, iyi tolere ediliyorsa baklagil püreleri.

Kısıtlamaların süresi sınırlı tutulmalı ve remisyonda gözden geçirilmelidir; geçici önlemlerin kalıcı diyete dönüşmesi, İBH'de malnütrisyonun sık ve önlenebilir bir nedenidir.

Mikrobesin eksiklikleri: hastalığın yerleşimine göre

İnflamasyon ferritini yükselttiği için İBH'de demir eksikliği değerlendirmesinde ferritin eşiği daha yüksek tutulur (aktif hastalıkta 100 µg/L'ye kadar). Beslenme boyutunu demir eksikliği anemisinde beslenme ve B12 vitamini eksikliği yazılarında ayrıntılı ele aldık.

Crohn ve ülseratif kolitte remisyonda beslenme: kanıt nerede duruyor?

Remisyonun sürdürülmesinde tek bir diyetin üstünlüğü kanıtlanmamıştır. Güncel öneriler şöyle özetlenebilir:

1. Kısıtlamayı en aza indirin: ESPEN, remisyondaki hastada özel bir diyet önermez; gereksiz eliminasyonlar malnütrisyon riskini artırır.
2. Akdeniz tipi beslenme: ESPEN 2023 ve IOIBD önerileri, genel sağlık için sebze, meyve, zeytinyağı ve balıktan zengin, işlenmiş gıdadan fakir bir düzeni destekler. Bu düzenin pratik uygulamasını Akdeniz diyeti rehberinde bulabilirsiniz.
3. Ultra işlenmiş gıdaları azaltın: IOIBD, emülgatörler, karragenan ve bazı katkı maddelerinin sınırlandırılmasını; ülseratif kolitte kırmızı ve işlenmiş et tüketiminin azaltılmasını önerir. Bu öneriler çoğunlukla gözlemsel ve hayvan çalışmalarına dayanır.
4. Lif: Darlık (striktür) olmayan hastada lif kısıtlanmaz. Semptomatik darlıkta düşük kalıntılı, iyi pişmiş ve püre kıvama yakın besinler bağırsak tıkanıklığı riskini azaltır.
5. Fonksiyonel yakınmalar: Remisyonda olup İBS benzeri şişkinlik ve ishal yaşayan hastada düşük FODMAP diyeti kısa süreli semptom kontrolü sağlayabilir; aşamalı protokol için FODMAP diyeti ve İBS yazısına bakın.

Laktoz intoleransı İBH'de sık görülebilir ancak her hastada süt ürünlerini kesmek gerekmez; kalsiyum alımını korumak önceliklidir. Çölyak hastalığıyla semptomlar örtüşebildiğinden, açıklanamayan malabsorpsiyonda çölyak hastalığı da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Ameliyat, stoma ve kısa bağırsak

ESPEN, malnütre İBH hastasında elektif cerrahinin mümkünse 7–14 gün beslenme desteği için ertelenmesini önerir; oral nütrisyonel destek yetmezse enteral, o da yetmezse parenteral beslenme kullanılır. İleostomili hastada sıvı ve sodyum kaybı yüksektir; hipotonik sıvıların aşırı tüketimi debiyi artırabilir, oral rehidrasyon solüsyonu benzeri içecekler önerilir. Geniş rezeksiyonlarda kısa bağırsak sendromu gelişebilir ve uzmanlaşmış merkezde izlem gerekir.

Çocuk ve adölesan İBH hastasında büyüme

Pediatrik Crohn hastalığında büyüme geriliği ve ergenlik gecikmesi sık görülür; bazen tanıdan önceki ilk bulgudur. Boy uzama hızındaki yavaşlama, kilo kaybından önce ortaya çıkabilir. Bu nedenle her kontrolde yaşa göre boy ve yaşa göre VKİ z-skorları izlenmeli, boy hızı hesaplanmalıdır. Pediatrik durumlardaki genel yaklaşım için pediatrik klinik durumlarda beslenme tedavisi yazısına bakabilirsiniz.

EVA.Insight'ta İBH izlemi nasıl yapılır?

EVA Pro'daki hastalığa özgü değerlendirme modülünde İBH, klinik durum olarak danışan kartına eklenir. Tipik iş akışı:

1. Her ziyarette ağırlık, boy, üst orta kol ve baldır çevresi girilir; VKİ ve WHO sınıfı hesaplanır, en az iki ölçümden sonra trend grafiği kilo kaybının hızını gösterir.
2. Çocuk hastada yaşa göre boy ve VKİ, WHO referanslarına göre z-skoru ve persentil olarak hesaplanır; büyüme eğrisindeki sapma erken fark edilir.
3. Hemoglobin, ferritin, B12 ve D vitamini gibi sonuçlar laboratuvar takibine girilir ve yaşa ve cinsiyete özgü aralıklarla işaretlenir; panelde olmayan bir belirteç (örneğin fekal kalprotektin) kullanıcı tarafından eklenebilir.
4. EEN veya PEN planında formül MEDNUT_TR tıbbi beslenme ürünleri veri setinden seçilir; günlük enerji ve protein katkısı hedefle karşılaştırılır.
5. Tüm tablo klinik antetli PDF rapora dökülür ve gastroenteroloji ekibiyle paylaşılır.

Laboratuvar modülünün ayrıntıları için laboratuvar değerleri takibi rehberine, tüm araçların listesi için özellikler sayfasına bakabilirsiniz.

Özet

• Crohn ve ülseratif kolitte evrensel bir diyet yoktur; tarama, eksikliklerin düzeltilmesi ve bireyselleştirme esastır.
• Aktif hastalıkta protein 1,2–1,5 g/kg/gün, remisyonda yaklaşık 1,0 g/kg/gün hedeflenir.
• Çocuk Crohn hastalığında 6–8 haftalık EEN ilk basamak remisyon tedavisidir; CDED + PEN hafif-orta hastalıkta alternatiftir.
• Demir, B12 (özellikle ileum tutulumu ve rezeksiyonunda), D vitamini ve kalsiyum düzenli izlenmelidir.
• Remisyonda gereksiz kısıtlama yerine Akdeniz tipi, işlenmiş gıdadan fakir bir düzen önerilir; darlıkta lif kıvamı ayarlanır.