NRS 2002 ve MUST: Malnütrisyon Taraması, Puanlama ve GLIM Tanısı

Hastaneye yatan her üç-dört hastadan birinde malnütrisyon riski bulunur ve bu hastaların önemli kısmı yatış boyunca fark edilmez. Sistematik tarama, riski ilk 24–48 saatte yakalamanın tek güvenilir yoludur. NRS 2002 ve MUST bu işin en yaygın iki aracıdır; hangisinin nerede kullanılacağını ve puanlamanın nasıl yapılacağını bilmek, klinik diyetisyenin temel yetkinliklerinden biridir.

NRS 2002, hastanede yatan erişkinler için ESPEN'in önerdiği tarama aracıdır: beslenme durumundaki bozulma (0–3), hastalık şiddeti (0–3) ve 70 yaş üstü için +1 puan toplanır; toplam 3 ve üzeri beslenme riski demektir. MUST ise VKİ, istemsiz kilo kaybı ve akut hastalık etkisini puanlar; toplumda ve hastanede kullanılabilir.

Tarama, değerlendirme ve tanı: üç ayrı basamak

Malnütrisyon yönetiminde sık yapılan hata, tarama aracını tanı aracı gibi kullanmaktır. ESPEN terminolojisine göre süreç üç basamaklıdır:

1. Tarama: Hızlı, basit, her hastaya uygulanır. Amaç risk altındaki hastayı ayırmaktır (NRS 2002, MUST, MNA-SF).
2. Beslenme değerlendirmesi: Riskli çıkan hastada diyetisyen tarafından yapılır; antropometri, besin alımı, klinik ve biyokimyasal bulgular ayrıntılı incelenir.
3. Tanı ve evreleme: GLIM kriterleriyle malnütrisyon tanısı konur ve şiddeti belirlenir.

Tarama pozitifliği "hasta malnütre" demek değildir; "bu hastaya ayrıntılı değerlendirme gerekir" demektir. Bu ayrımı korumak hem kayıt kalitesini hem de kaynak kullanımını iyileştirir.

NRS 2002 nasıl uygulanır?

NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002), ESPEN'in hastanede yatan erişkinler için önerdiği araçtır. İki aşamalıdır.

Ön tarama (4 soru)

• VKİ 20,5 kg/m²'nin altında mı?
• Hasta son 3 ayda kilo kaybetti mi?
• Son bir haftada besin alımı azaldı mı?
• Hasta ağır hasta mı (örneğin yoğun bakımda mı)?

Herhangi bir soruya "evet" yanıtı verilirse ana taramaya geçilir. Tüm yanıtlar "hayır" ise hasta haftalık aralıklarla yeniden taranır; büyük bir cerrahi planlanıyorsa riskle ilişkili koruyucu bir beslenme planı yine düşünülmelidir.

Ana tarama puanlaması

Her iki sütundan en yüksek uyan puan alınır, toplanır ve hasta 70 yaş veya üzerindeyse 1 puan eklenir. Toplam 3 ve üzeri beslenme riski anlamına gelir ve beslenme bakım planı başlatılır. Toplam 3'ün altındaysa tarama haftalık tekrarlanır.

Kilo kaybı yüzdesinin doğru hesaplanması puanı doğrudan değiştirir; formülü ve yorum eşiklerini istemsiz kilo kaybı yüzdesi hesaplama yazısında ayrıntılı bulabilirsiniz.

MUST: toplumdan hastaneye beş adım

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), İngiltere'de BAPEN tarafından geliştirilmiştir. ESPEN toplum ortamında MUST'ı önerir, ancak hastanede ve bakım evlerinde de geçerliliği gösterilmiştir.

Dördüncü adımda puanlar toplanır, beşinci adımda yönetim belirlenir:

• 0 puan (düşük risk): Rutin bakım; hastanede haftalık, bakım evinde aylık, toplumda risk gruplarında (örneğin 75 yaş üstü) yıllık yeniden tarama.
• 1 puan (orta risk): Gözlem; hastanede 3 günlük besin alım kaydı, yetersizse beslenme desteği.
• 2 ve üzeri (yüksek risk): Tedavi; diyetisyene sevk, beslenme desteği, düzenli izlem.

Boy ölçülemeyen yatağa bağlı hastada VKİ, üst orta kol çevresinden tahmin edilebilir. MUST kılavuzu, kol çevresi 23,5 cm'nin altındaysa VKİ'nin muhtemelen 20'nin altında olduğunu kabul eder; ölçüm tekniği için üst orta kol çevresi (MUAC) rehberine, boy tahmini için diz boyu ile boy tahmini yazısına bakabilirsiniz.

Çalışılmış örnek: aynı hasta, iki araç

74 yaşında erkek hasta, majör abdominal cerrahi için yatırılıyor. Boy 175 cm, güncel ağırlık 66 kg. Hasta son 2 ayda 72 kg'dan 66 kg'a indiğini söylüyor. Son haftada iştahı azalmış ama yemeğinin yarısından fazlasını yiyor.

• VKİ = 66 / (1,75 × 1,75) = 66 / 3,06 = 21,6 kg/m²
• Kilo kaybı = (72 − 66) / 72 × 100 = %8,3 (2 ayda)

NRS 2002: Ön taramada kilo kaybı "evet" olduğu için ana taramaya geçilir. Beslenme durumu: 2 ayda %5'ten fazla kayıp → 2 puan. Hastalık şiddeti: majör abdominal cerrahi → 2 puan. Yaş 70'in üzerinde → +1. Toplam 5: beslenme riski var.

MUST: VKİ 21,6 → 0. Kilo kaybı %8,3 → 1. Akut hastalık etkisi (5 günden uzun alımsızlık beklenmiyor) → 0. Toplam 1: orta risk.

Aynı hasta NRS 2002 ile açık risk grubunda, MUST ile gözlem grubunda çıkar. Fark, NRS 2002'nin cerrahi stresini ve yaşı puanlamasından gelir. Bu nedenle cerrahi ve yoğun bakım hastalarında NRS 2002, toplumda ve poliklinikte MUST daha uygun seçimdir. Ameliyat öncesi dönemde ESPEN, riskli hastada 7–14 günlük beslenme desteği için cerrahinin ertelenmesini değerlendirmeyi önerir.

Hangi araç, hangi ortamda?

Yaşlı hastada MNA-SF ve sarkopeni değerlendirmesini yaşlılarda beslenme ve sarkopeni, kanser hastasında taramadan destek planına uzanan süreci onkolojik hastalarda beslenme desteği yazısında ele aldık.

Taramadan tanıya: GLIM kriterleri

Tarama pozitif çıkan hastada malnütrisyon tanısı GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) kriterleriyle konur. Tanı için en az bir fenotipik ve en az bir etiyolojik kriter gerekir.

Fenotipik kriterler:

• İstemsiz kilo kaybı: son 6 ayda %5'ten fazla veya 6 aydan uzun sürede %10'dan fazla
• Düşük VKİ: 70 yaş altında 20'nin, 70 yaş ve üstünde 22'nin altında (Asya popülasyonu için 18,5 ve 20)
• Azalmış kas kütlesi: vücut kompozisyonu ölçümüyle (BIA, DXA, BT) veya bu olanaklar yoksa kol ya da baldır çevresi gibi antropometrik göstergelerle

Etiyolojik kriterler:

• Azalmış besin alımı veya emilimi: 1 haftadan uzun süre gereksinimin %50'si veya altı, 2 haftadan uzun süre herhangi bir azalma ya da emilimi bozan kronik gastrointestinal durum
• İnflamasyon veya hastalık yükü: akut hastalık, travma ya da kronik inflamatuvar hastalık

Şiddet evrelemesi yalnız fenotipik kriterlere göre yapılır. Evre 1 (orta): 6 ayda %5–10 veya 6 aydan uzun sürede %10–20 kilo kaybı; VKİ 70 yaş altında 20'nin, üstünde 22'nin altında; hafif-orta kas kaybı. Evre 2 (ağır): 6 ayda %10'dan fazla veya 6 aydan uzun sürede %20'den fazla kayıp; VKİ 70 yaş altında 18,5'in, üstünde 20'nin altında; ağır kas kaybı.

Örnek hastamızda 2 ayda %8,3 kayıp (fenotipik) ve cerrahi gerektiren hastalık yükü (etiyolojik) vardır: GLIM'e göre evre 1, orta malnütrisyon. Kas kütlesini ölçmek için biyoelektrik impedans analizi (BIA) ya da standart baldır çevresi ölçümü kullanılabilir.

Taramanın kalitesini düşüren hatalar

• Beyana dayalı ağırlık: "Eskiden 72 kiloydum" ifadesi doğrulanmadan kilo kaybı puanlanır. Mümkünse önceki kayıtlarla teyit edin.
• Ödem ve asit: Sıvı yükü ağırlığı ve VKİ'yi olduğundan yüksek gösterir; siroz ve kalp yetmezliğinde kas göstergeleri daha güvenilirdir.
• Tek seferlik tarama: Yatışı uzayan hastada haftalık yeniden tarama atlanır ve kötüleşme kaçırılır.
• Tarama sonrası eylemsizlik: Riskli hastanın kaydı tutulur ama beslenme planı başlatılmaz. Tarama, ancak bir eyleme bağlandığında değer üretir.
• Yeniden beslenme riskini atlamak: Ağır riskli hastada beslenme desteğine başlarken refeeding sendromu risk ölçütleri mutlaka gözden geçirilmelidir.

Tarama sonucunun servis iş akışına nasıl yerleştirileceğini hastane diyetisyenliği iş akışı yazısında, oral alımı yetersiz kalan hastada destek seçeneklerini enteral beslenme rehberinde bulabilirsiniz.

EVA.Insight'ta tarama verilerini nasıl izlersiniz?

EVA.Insight bir tarama formu sunmaz; puanı siz belirlersiniz. Ancak NRS 2002, MUST ve GLIM'in dayandığı ölçümler danışan kartında düzenli biçimde tutulur ve her ziyarette yeniden hesaplanır:

1. Her ziyarette ağırlık ve boyu girin; VKİ ve WHO VKİ sınıfı otomatik hesaplanır.
2. En az iki ölçümden sonra ağırlık trend grafiği oluşur; iki ziyareti yan yana karşılaştırarak kilo kaybının miktarını ve hızını görürsünüz.
3. Üst orta kol ve baldır çevresini kaydederek GLIM'in kas kütlesi kriteri için antropometrik bir iz oluşturun.
4. EVA Pro'da sarkopeni gibi ilgili klinik durumu seçip hastalığa özgü beslenme değerlendirmesini laboratuvar takibiyle birlikte yürütün.
5. Enerji ve protein hedeflerini besin analiziyle karşılaştırın; tüm tabloyu klinik antetli PDF raporuna dökün.

Ölçüm, analiz ve rapor araçlarının tamamını özellikler sayfasında görebilirsiniz.

Özet

• NRS 2002 hastanede yatan erişkinler için ESPEN önerisidir; toplam 3 ve üzeri beslenme riskidir, 70 yaş üstüne +1 eklenir.
• MUST toplum ve poliklinik için uygundur; 0 düşük, 1 orta, 2 ve üzeri yüksek risktir.
• Aynı hasta iki araçta farklı risk grubuna düşebilir; araç seçimi ortama göre yapılmalıdır.
• Tarama tanı değildir: riskli hastada ayrıntılı değerlendirme ve GLIM ile tanı-evreleme gerekir.
• Taramanın değeri, haftalık tekrar ve somut bir beslenme planına bağlanmasıyla ortaya çıkar.