ADIME Nedir? Beslenme Süreci Dokümantasyonu ve PES İfadesi Rehberi

Aynı danışanı üç ay sonra yeniden gördüğünüzde, ilk görüşmede neye karar verdiğinizi, neden o hedefi seçtiğinizi ve neyi izleyeceğinizi notunuzdan birkaç saniyede okuyabiliyor musunuz? ADIME formatı tam olarak bunun için geliştirildi. Beslenme süreci dokümantasyonu, Academy of Nutrition and Dietetics'in tanımladığı Nutrition Care Process (Beslenme Bakım Süreci) adımlarını not düzenine taşır ve diyetisyenin klinik düşüncesini hem kendisi hem de ekip için izlenebilir kılar.

ADIME, Nutrition Care Process'in dört adımına karşılık gelen bir not formatıdır: A (Assessment, beslenme değerlendirmesi), D (Diagnosis, beslenme tanısı), I (Intervention, beslenme müdahalesi), M-E (Monitoring and Evaluation, izlem ve değerlendirme). Tanı bölümü PES ifadesiyle yazılır: problem, etiyoloji ve belirti/bulgular.

Nutrition Care Process nedir?

Nutrition Care Process (NCP), Academy of Nutrition and Dietetics (eski adıyla American Dietetic Association) tarafından 2003'te benimsenen, diyetisyenin bakım sunarken izlediği sistematik problem çözme yöntemidir. Amaç, farklı ortamlarda çalışan diyetisyenlerin aynı mantıkla düşünmesini, aynı dili kullanmasını ve sonuçlarını ölçülebilir kılmasını sağlamaktır.

Süreç dört birbirine bağlı adımdan oluşur:

1. Nutrition Assessment and Reassessment (Beslenme değerlendirmesi ve yeniden değerlendirme)
2. Nutrition Diagnosis (Beslenme tanısı)
3. Nutrition Intervention (Beslenme müdahalesi): planlama ve uygulama
4. Nutrition Monitoring and Evaluation (Beslenme izlemi ve değerlendirmesi)

Modelde bu dört adımı çevreleyen iki sistem daha tanımlanır: sürecin girişinde yer alan tarama ve sevk sistemi (Screening and Referral System) ile sürecin çıktılarını toplayan sonuç yönetim sistemi (Outcomes Management System). Tarama, NCP'nin kendi adımı değildir; hangi bireyin sürece gireceğini belirleyen ön kapıdır. Hastanede bu kapı genellikle NRS 2002 veya MUST gibi tarama araçlarıdır.

NCP ile birlikte standart bir terminoloji de geliştirilmiştir: Nutrition Care Process Terminology (NCPT), bugün elektronik sürümüyle eNCPT olarak yayımlanır. Her adımın terimleri alanlara (domain) ayrılır ve kodlanır; bu sayede örneğin "yetersiz protein alımı" tanısı, dünyanın her yerinde aynı tanımla kullanılır.

ADIME formatı: dört bölüm, dört adım

ADIME, NCP adımlarının baş harflerinden oluşan bir not formatıdır. Aşağıdaki tablo her bölümün içeriğini ve NCPT'deki alanlarını özetler.

Alan kısaltmalarının açılımı şöyledir: FH (Food/Nutrition-Related History, besin ve beslenmeyle ilgili öykü), AD (Anthropometric Measurements, antropometrik ölçümler), BD (Biochemical Data, Medical Tests and Procedures, biyokimyasal veriler, tıbbi testler ve işlemler), PD (Nutrition-Focused Physical Findings, beslenme odaklı fiziksel bulgular), CH (Client History, danışan öyküsü). Müdahale alanları ise ND (Food and/or Nutrient Delivery, besin ve/veya besin öğesi sağlanması), E (Nutrition Education, beslenme eğitimi), C (Nutrition Counseling, beslenme danışmanlığı) ve RC (Coordination of Nutrition Care, beslenme bakımının koordinasyonu) olarak adlandırılır.

A: Beslenme değerlendirmesi nasıl yazılır?

Değerlendirme bölümü, verinin toplandığı ve yorumlandığı yerdir. Burada yalnız ham veri değil, verinin bir karşılaştırma standardına göre anlamı da yazılır: "VKİ 31,2 kg/m²" yerine "VKİ 31,2 kg/m², WHO sınıflamasına göre obezite sınıf I" gibi.

İyi bir değerlendirme notunda bulunması gerekenler:

• FH: 24 saatlik hatırlatma veya besin tüketim kaydından elde edilen enerji ve besin öğesi alımı, öğün düzeni, besin tercihleri, fiziksel aktivite
• AD: Ağırlık, boy, VKİ, bel çevresi, ağırlık değişimi ve süresi
• BD: İlgili laboratuvar değerleri ve tarihleri
• PD: Kas ve yağ kaybı, ödem, çiğneme-yutma, iştah, gastrointestinal belirtiler
• CH: Tanılar, ilaçlar, sosyal durum, önceki diyet deneyimleri
• CS: Hesaplanan enerji, protein ve sıvı hedefleri ile kullanılan referans

Değerlendirme verisinin büyük bölümü ilk görüşmede toplanır; görüşmenin yapısını beslenme anamnezi ve ilk görüşme yazısında anlattık. Tüketim verisinin hangi yöntemle toplanacağı ise besin tüketim kaydı yöntemleri rehberinin konusu.

D: Beslenme tanısı ve PES ifadesi

Beslenme tanısı, NCP'yi diğer not formatlarından ayıran bölümdür. Burada tıbbi tanı (örneğin "tip 2 diyabet") yazılmaz; diyetisyenin bağımsız olarak saptayıp tedavi edebileceği beslenme problemi yazılır. NCPT'de tanılar üç alana ayrılır:

• Alım (NI): Enerji, besin öğesi, sıvı veya biyoaktif madde alımıyla ilgili problemler; örneğin aşırı enerji alımı, yetersiz protein alımı
• Klinik (NC): Tıbbi veya fiziksel durumla ilişkili beslenme problemleri; örneğin yutma güçlüğü, istem dışı kilo kaybı, değişmiş laboratuvar değerleri
• Davranışsal-çevresel (NB): Bilgi, tutum, inanç, fiziksel çevre veya besine erişimle ilgili problemler; örneğin besin ve beslenmeyle ilgili bilgi eksikliği, fiziksel hareketsizlik

Beslenme tanısının yokluğu da bir sonuçtur: NCPT'de "şu an için beslenme tanısı yok" seçeneği bulunur.

Tanı, PES ifadesiyle yazılır: Problem (tanı etiketi), Etiyoloji (neden; "... ile ilişkili") ve Signs/Symptoms (belirti ve bulgular; "... ile kanıtlanan"). Kalıp şöyledir:

"[Problem], [etiyoloji] ile ilişkili, [belirti/bulgular] ile kanıtlanan."

İyi bir PES ifadesinin ölçütleri:

1. Problem, diyetisyenin müdahalesiyle çözülebilir veya iyileştirilebilir olmalı.
2. Etiyoloji, müdahalenin hedefini göstermeli; "obezite ile ilişkili aşırı enerji alımı" gibi döngüsel ifadelerden kaçınılmalı.
3. Belirti ve bulgular ölçülebilir olmalı ve değerlendirme bölümünde yer almalı.
4. Mümkünse tek bir PES ifadesi yazılmalı; birden fazla tanı varsa öncelik sırası belirtilmeli.

I ve M-E: Müdahale ve izlem nasıl yazılır?

Müdahale bölümü, tanının etiyolojisini hedef alır. Etiyoloji "öğün düzensizliği ve yüksek kalorili atıştırmalık tüketimi" ise müdahale de öğün planı ve atıştırmalık seçimine odaklanmalıdır. Bu bölüm iki kısımdan oluşur: planlama (öncelik, hedef, beslenme reçetesi) ve uygulama (verilen eğitim, danışmanlık yöntemi, diğer profesyonellerle koordinasyon). Hedefler ölçülebilir ve zamana bağlı yazılır.

İzlem ve değerlendirme bölümü ise tanının belirti ve bulgularına bağlanır. PES'te hangi bulguyla tanı kanıtlandıysa, izlemde o bulgunun değişimi takip edilir. Bu bölümde üç öğe yer alır: izlenecek gösterge (örneğin günlük enerji alımı, ağırlık, HbA1c), karşılaştırılacak ölçüt (hedef değer) ve zaman (bir sonraki kontrol). Bu bağlantı kurulduğunda not, kendi içinde tutarlı bir mantık zinciri haline gelir: bulgu tanıyı kanıtlar, müdahale etiyolojiyi hedefler, izlem bulgunun değişimini ölçer.

Çalışılmış örnek: bir ADIME notu

52 yaşında, tip 2 diyabetli bir kadın danışanın ilk görüşme notu:

A (Değerlendirme): Ağırlık 84 kg, boy 162 cm, VKİ 32,0 kg/m² (WHO: obezite sınıf I). Son bir yılda 5 kg artış. Bel çevresi 102 cm. HbA1c %7,9. Metformin kullanıyor. Üç günlük tüketim kaydına göre ortalama alım yaklaşık 2.300 kcal; akşam yemeğinden sonra hamur işi ve meyve suyu tüketimi, günde 2–3 atıştırmalık. Fiziksel aktivite düşük. Mifflin-St Jeor ile BMH yaklaşık 1.430 kcal (840 + 1.012,5 − 260 − 161); hafif aktiviteyle (×1,375) harcama yaklaşık 1.970 kcal. Diyabette karbonhidrat sayımı bilgisi yok.

D (Tanı): Aşırı enerji alımı; akşam saatlerinde yüksek enerjili atıştırmalık ve şekerli içecek tüketimi ile ilişkili; tahmini harcamanın yaklaşık 330 kcal üzerinde enerji alımı ve son bir yılda 5 kg ağırlık artışı ile kanıtlanan.

I (Müdahale): Hedef: 3 ayda başlangıç ağırlığının %5'i kadar kayıp (yaklaşık 4 kg). Reçete: yaklaşık 1.600 kcal, karbonhidrat öğünlere dengeli dağıtılmış, meyve suyu yerine bütün meyve. Eğitim: tabak modeli ve etiket okuma. Danışmanlık: akşam atıştırmalıkları için motivasyonel görüşme ile uygulanabilir alternatifler belirlendi. Koordinasyon: hekime HbA1c takibi için bilgi verildi.

M-E (İzlem): Göstergeler: günlük enerji alımı (3 günlük kayıt), ağırlık, bel çevresi, HbA1c. Ölçütler: alımın hedefe yaklaşması, ayda 1–2 kg kayıp, 3 ay sonunda HbA1c'de düşüş. Kontrol: 2 hafta sonra.

Bu örnekteki diyabet hedeflerinin kanıt temeli tip 2 diyabette tıbbi beslenme tedavisi yazısında ele alındı.

ADIME mi SOAP mı?

Türkiye'de birçok kurumda SOAP formatı (Subjective, Objective, Assessment, Plan) yaygındır. İki format birbirine dönüştürülebilir; temel fark, ADIME'nin beslenme tanısını ayrı ve standart bir bölüm olarak zorunlu kılmasıdır.

Hekim ve hemşirelerle ortak dosya kullanılan kurumlarda SOAP'a uyulması gerekebilir; bu durumda bile Assessment kısmında bir PES ifadesi yazmak, beslenme tanısını görünür kılar. Serbest çalışan diyetisyenler için ADIME, danışan takibi ve seans notları düzenine doğal olarak oturur.

EVA.Insight ADIME notunu nasıl destekler?

EVA.Insight bir ADIME not modülü sunmaz; ancak notun en çok veri isteyen A ve M-E bölümlerini besleyen hesaplamaları tek yerde toplar. Danışan kartına girilen ağırlık, boy ve çevre ölçümlerinden VKİ ve WHO sınıfı, bel/boy ve bel/kalça oranı, Mifflin-St Jeor veya Harris-Benedict ile BMH ve aktivite düzeyine göre günlük enerji hesaplanır. Tüketim kaydı besin veritabanından girildiğinde enerji ve besin öğesi alımı, seçtiğiniz referansa (IOM veya TÜBER 2022) göre karşılanma oranlarıyla görülür; bu, PES ifadesindeki "belirti ve bulgular" kısmının sayısal dayanağıdır. Laboratuvar değerleri yaşa ve cinsiyete özgü aralıklarla işaretlenir; en az iki ölçümden sonra trend grafiği ve iki ziyaretin yan yana karşılaştırması M-E bölümünü somutlaştırır. EVA Pro'da tip 2 diyabet dahil 41 klinik durum için hastalığa özgü değerlendirme de yapılabilir. Rapor tarafını beslenme raporu programı rehberinde, tüm araçları özellikler sayfasında inceleyebilirsiniz. Değerlendirmenin rapora dönüşmesini ise beslenme raporu nasıl hazırlanır yazısında ayrıntılı ele aldık.

Özet

• Nutrition Care Process dört adımdan oluşur: değerlendirme, tanı, müdahale, izlem ve değerlendirme; tarama ve sonuç yönetimi süreci çevreler.
• ADIME, bu dört adımı not düzenine taşır ve NCPT terminolojisiyle uyumludur.
• Beslenme tanısı tıbbi tanı değildir; PES ifadesiyle problem, etiyoloji ve ölçülebilir bulgular olarak yazılır.
• Müdahale etiyolojiyi, izlem ise PES'teki bulguları hedef alır; bu bağ notu tutarlı kılar.
• SOAP kullanılan kurumlarda da Assessment içinde PES ifadesi yazmak beslenme tanısını görünür kılar.